时间：2021-12-04 文章作者： 审核：复兴书院 浏览：23
神经性厌食症
有一天，一个16岁的女孩被她的父母带到儿科医生的办公室进行评估。她不愿意去看医生，坚持说自己没有健康问题。然而，她的父母说，5个月来，她一直在吃高度限制能量的饮食，主要是蔬菜和少量的鸡肉或火鸡，拒绝增加食物摄入量，并且体重逐渐减轻。在检查中，她的身体质量指数[BMI=体重（kg）/身高（m）2]是17.5（体重49 kg，身高170 cm）。坐着时血压为100/78 mmHg，站立3分钟后降至78/60 mmHg。静息脉搏是每分钟46次。她的皮肤很干燥，头皮上的头发也越来越稀疏。口腔检查发现她的牙釉质被广泛侵蚀。您将如何进一步评估和治疗这位患者？
对于神经性厌食症大家可能既熟悉又陌生，有些人会把它当作简单的饮食失调，但事实上这种疾病的严重程度远远不止于此。卡朋特乐队的《Yesterday Once More》是一首大家耳熟能详的歌曲，其演唱者卡伦·卡朋特为控制体重长期节食并服用减肥药，32岁时便因神经性厌食症引起的心脏病而香消玉殒。神经性厌食症是一种严重的精神疾病，其特征是饥饿和营养不良，共存的精神疾病发病率高，治疗阻力大，以及并发症和自杀导致的高死亡风险。美国精神医学协会《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》的诊断标准如下。
神经性厌食症的两个指定亚型是限制型（以限制饮食为特征）和暴食及排泄型（限制饮食同时伴有暴食、排泄或两者同时存在）。这种疾病可以从一种亚型发展到另一种亚型。限制亚型与更早的发病年龄、更好的预后和转变为其他亚型的可能性更高相关。神经性厌食症的发病通常发生在青春期或青年期。在美国，这种疾病的终生患病率约为0.80%，大约92%的患者是女性，非西班牙裔黑人和西班牙裔人口中的发病率低于白人。全球发病率正在上升，特别是在亚洲和中东。
共存的精神疾病包括重度抑郁、焦虑障碍、强迫症、创伤相关障碍和药物滥用（在限制亚型患者中较少见）。厌食症患者的自杀风险很高，发病率大约是对照组的18倍。长期的病程是多样的，20年的纵向研究表明，大约30 - 60%的患者完全缓解，20%的患者为慢性疾病，其余患者有残留症状。治疗后复发的发生率为9 - 52%，大多数研究显示至少为25%。神经性厌食症与高死亡率有关，十年总死亡率接近5.6%。研究显示共存精神疾病的持续存在与饮食障碍症状的存在和严重程度相关。恢复往往是渐进的：一项长期的随访研究显示，大约31%的患者在9年的时间内康复，但近三分之二的患者在22年的时间内康复。
据报道，发病呈现家族聚集性，基于双胞胎的遗传率估计为50 - 60%。最近，一项全基因组关联研究确定了神经性厌食症的8个危险位点，它们也可预测其他精神疾病以及低BMI和代谢紊乱。其他危险因素包括创伤史和生活在一个高度重视瘦的社会，然而神经性厌食症只在此类人群中的一小部分发生，这表明节食行为可能在弱势人群中引发神经性厌食症。与风险增加相关的围产期因素包括子宫内暴露风疹以及多胞胎和早产。心理风险因素包括完美主义、认知僵化（例如，对规则的依赖）和儿童焦虑症。
医学并发症与体重减轻、营养不良和排泄导致的症状相关。进行自我诱导呕吐的患者可能有唾液腺肥大，有时血清淀粉酶水平升高。他们可能有胃排空延迟，餐后饱腹和腹胀。少数情况下，暴食可能与胃扩张有关，胃扩张可能导致破裂；同样在少数情况下，呕吐可能导致食管破裂。会发生间断性便秘，较少见的是腹泻。心血管异常包括心动过缓（睡眠期间心率减慢可能会导致严重后果）、低血压（尤其是直立性低血压）、心律失常和QT间期延长。肾小球滤过率可能随着时间的推移而下降，特别是在暴食-排泄型患者中；通常涉及慢性容量耗竭和低血钾。在一项研究中，在 21 年的随访中，5.2% 的厌食患者出现了终末期肾病。骨髓萎缩，血红蛋白水平和白细胞计数可能降低（淋巴细胞相对较少）；少数情况下，血小板计数可能较低。肌肉量的减少会导致久坐后站立困难。大约有1/3的患者会出现骨质疏松症，易导致骨折。
脑成像研究显示异常（如沟增宽、脑室扩张和脑萎缩），这些异常通常随体重恢复而消失，但有时也会持续。同样，神经认知模式（包括认知僵硬）可能会随着体重的恢复而改善或持续。
治疗方法
1.住院、寄托和日间治疗
由于严重的低血压和脱水、严重的电解质异常、心律失常或严重的心动过缓和自杀风险，一些患者需要立即住院治疗。通常，BMI ≤ 15 表明需要住院治疗。极少数情况下，当患者出现被认为危及生命的体征和症状时，必须考虑寻求非自愿治疗。再喂养方案传统上以每天 1200 kcal 开始，以最大限度地降低再喂养综合征的风险。然而，最近的数据表明，更积极的再喂养方案（监测再喂养综合征）对大多数患者是安全的。
对于不需要立即住院的患者（或已经住院的患者），门诊治疗的替代方案包括寄托治疗和日间治疗。治疗环境取决于疾病的严重程度和长期性、保险范围以及社区可用的资源。寄托治疗变得越来越普遍，目的是预防复发和慢性化，然而，现有研究并未显示寄托治疗的结果优于日间治疗或门诊治疗。
2.心理疗法
心理治疗是治疗的主要手段。然而，指导如何选择心理治疗类型的数据仍然有限且存在争议。
家庭干预，特别是以家庭为基础的治疗，通常被推荐用于儿童和青少年。这些干预措施通常分为三个阶段，为期6 - 12个月。第一阶段强调患者父母在促进健康饮食行为和体重恢复方面的作用，帮助家庭“团结”起来对抗饮食障碍，而不是推卸责任。照顾者通常感到高度的焦虑、压力和抑郁，他们经常在面对孩子或青少年的限制性饮食和其他问题行为时感到无助；通过提供组织和支持可能有助于减少父母的痛苦。父母仔细监控病人的所有饮食和活动，以防止过度运动和排泄。随着治疗进展到第二阶段，喂养的自主性逐渐转移到儿童或青少年身上。第三阶段的重点是促进改善家庭沟通和独立。临床经验和随机试验表明，这种形式的治疗比其他疗法更有利，在治疗结束和随访12个月后缓解率（定义为体重恢复和改善认知功能）为30 - 60%，具有中小效应量；治疗早期体重增加已被证明能预测更好的结果。然而，最近一项Cochrane数据库综述显示，包括25项试验在内的许多研究都存在较大的偏倚风险，得出的结论是，支持家庭治疗方法优于“常规治疗”的低质量证据有限，但是该结论也受到了批判。
新出现的数据支持多家庭治疗，这是饮食失调儿童的父母相互支持的一种变体。一项多中心试验显示，多家庭治疗1年的疗效优于常规家庭治疗。
认知行为疗法（Cognitive behavioral therapy, CBT）针对的是饮食和锻炼行为以及对饮食、体重和体型的负面想法，将其用作青少年和成年人的门诊治疗方法的证据并不一致。增强版的CBT通常需要40个疗程，而普通的CBT大约需要20个疗程。
其他类型的心理治疗也同样应用于成年人和青少年。莫兹利成人厌食症疗法使用以个体的行为、教育和动机为目标的方法来解决神经性厌食症的永久性特征，包括思维僵化和对犯错的恐惧、人际和情感问题、对神经性厌食症积极方面的信念、以及家人和其他重要的人的反应。专家支持性临床管理包括提供支持、教育和鼓励，以帮助患者增加营养摄入和恢复体重，同时允许患者引导大部分治疗内容。焦点心理动力疗法包括确定治疗的焦点，接着是三个阶段的治疗，旨在了解饮食行为与患者的信念、自尊和人际关系的关系。
3.药物疗法
大多数精神药理学药物对神经性厌食症无效。随机试验通常表明，在神经厌食症患者中，各种抗抑郁药物与心理治疗联合使用时，在增加体重、改善抑郁症状或减少复发发生率方面并不比单纯心理治疗更有效。同样的，尽管一些研究表明第二代抗精神病药物作为一种刺激食欲和促进体重增加的手段有一定的好处，但总的结果是令人沮丧的。尽管精神药物缺乏疗效，但它们仍然作为处方开给神经性厌食症患者。
4.骨质流失的管理
骨质疏松症是神经性厌食症患者主要关注的问题。体重恢复（以恢复月经为目标）以改善骨密度是治疗的首要策略。此外，对于所有神经性厌食症患者，常规建议充足的钙摄入量（一般为每天1200 - 1500 mg），并在血液中维生素D含量较低时补充维生素D。而口服避孕药似乎没有达到减少神经性厌食患者骨质流失的效果，一些证据支持使用经皮雌激素；一项涉及110名年轻神经性厌食症患者的随机试验显示，在18个月的时间里，经皮雌激素和循环孕酮组的脊柱和髋关节z评分明显高于安慰剂组。在患有骨质疏松症的神经性厌食症成人中，只有有限的数据支持双磷酸盐的益处，但缺乏额外的研究，并且这些药物一般不用于青少年。
结语
文章开头描述的青少年患者所具有的低BMI、显著的体重减轻、限制饮食行为和体格检查都强烈提示神经性厌食症的诊断，考虑到牙釉质的广泛侵蚀，很可能是暴食 - 排泄型。尽管患者最初没有报告任何问题，可尝试使用动机性访谈技术来获取信息，也可从她的父母那里获得病史。检测应包括测定血清电解质、钙、磷、镁、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、淀粉酶、血脂、全血细胞计数和血小板计数、还有心电图。她的低血压和心动过缓令人不安，特别是如果她还有明显的电解质紊乱，建议患者至少短期住院，如果可能的话，建议在饮食失调科室住院。住院期间，她的护理应包括儿童精神病医生和儿科专家，对患者进行进一步面谈，讨论神经性厌食症的问题，给予静脉输液（必要时补充钾和磷），并开始重新喂食。假设患者开始更公开地讨论她的问题和行为，并且没有自杀倾向，建议一旦她的病情稳定，就可以出院，开始基于家庭的治疗，每周在诊所进行一次治疗。尽管缺乏严谨的数据来支持任何一种类型的心理治疗优于另一种，但以家庭为基础的方法更适合儿童和青少年。
最初的重点将是与患者合作，增加她的食物摄入量，停止排泄行为，并恢复体重，她的父母承担监督角色，同时她每周接受医疗和实验室监测。长期的计划将是越来越强调她的独立性，并建立有效的家庭沟通，预期在6个月后减少家庭干预治疗的频率。尽管我们应该预期到她会继续有一些身体形象障碍和一些对摄入高脂肪和高卡路里食物的焦虑，目标包括独立进食、上学、参加课外活动、与同龄人社交并且在她的身高和年龄范围内至少达到正常体重范围的90%。她应该继续由她的父母监控，至少每年由临床医生检查复发迹象，复发代表着需要立即重新开始治疗。药物治疗一般不适用于神经性厌食症的管理。