作者：转载至微信公众号iNature 审核：阮丽红 编发：赵则月
非医师社区卫生保健提供者主导的心血管疾病强化血压干预的有效性尚未确定。该研究旨在测试这种干预与常规护理相比在高血压患者心血管疾病和全因死亡风险方面的有效性。2023年3月2日，中国医科大学孙英贤及杜兰大学何江共同通讯在国际知名医学期刊Lancet（IF=203）在线发表题为“Effectiveness of a non-physician community health-care provider-led intensive blood pressure intervention versus usual care on cardiovascular disease (CRHCP): an open-label, blinded-endpoint, cluster-randomised trial”的研究论文，在这项开放标签、盲终点、聚类随机试验中，招募了年龄≥40岁、收缩压≥140 mmhg或舒张压≥90 mmhg的患者。该研究随机(1:1)将326个村庄分配到由非医生社区卫生保健提供者主导的干预或常规护理，按省、县和乡进行分层。在干预组中，训练有素的非医师社区卫生保健提供者根据简单的阶梯式护理方案启动和分级降压药物，以在初级保健医生的监督下实现收缩压低于130 mm Hg和舒张压低于80 mm Hg的目标。他们还为患者提供打折或免费的抗高血压药物和健康指导。主要疗效结局是研究参与者在36个月随访期间心肌梗死、中风、需要住院的心力衰竭和心血管疾病死亡的复合结局。该研究发现，由非医师社区卫生保健提供者主导的强化血压干预可有效减少心血管疾病和死亡。另外，2022年4月29日，中国医科大学孙英贤及杜兰大学何江共同通讯在国际知名医学期刊Lancet（IF=203）在线发表题为“A village doctor-led multifaceted intervention for blood pressure control in rural China: an open, cluster randomised trial”的研究论文，在这项开放、整群随机试验（中国农村高血压控制项目）中，326 个有正规乡村医生并参加了中国新农村合作医疗计划的村庄被随机分配（1:1）接受乡村医生主导的多方面干预或加强常规护理（对照），按省、县和乡镇分层。主要结果（此处报告）是 18 个月时血压低于 130/80 mmHg 的患者比例。该研究发现与加强常规护理相比，乡村医生主导的干预在中国农村居民的血压控制方面具有统计学意义。这种可行、有效和可持续的实施策略可以在中国农村和其他低收入和中等收入国家推广，以控制高血压。
高血压是全球心血管疾病和全因死亡的主要可改变危险因素，特别是在低收入和中等收入国家。大约75%的高血压患者生活在中低收入国家，只有7.7%的血压得到控制。随机对照试验证明，抗高血压治疗可降低高血压患者心血管疾病和全因死亡的风险。然而，这种以证据为基础的干预措施在资源匮乏的环境中没有得到充分实施。卫生保健系统、卫生保健提供者、患者和社区之间在高血压控制方面的多重障碍可能导致这种知识-实施差距。例如，难以获得高质量的医疗保健、抗高血压药物的成本和可获得性、卫生素养低以及对高血压状况的认识不足是低收入人群控制高血压的主要障碍。以前的研究表明，在资源匮乏的环境下，由非医生卫生保健提供者主导的干预措施在克服这些障碍和改善高血压控制方面是有效的。然而，在高血压患者中，由非医生卫生保健提供者主导的血压干预对心血管疾病的有效性尚未得到研究。
图1 在36个月的随访中，干预组和常规管理组的收缩压和舒张压的情况（图源自Lancet ）
临床试验表明，与常规控制相比，更严格的血压控制可以进一步降低心血管疾病的风险。在收缩压干预试验(SPRINT)中，与心血管疾病高风险的9361名高血压患者的标准收缩压目标低于140毫米汞柱相比，收缩压目标低于120毫米汞柱可导致心血管疾病减少25%，全因死亡减少27%。在老年高血压患者血压干预策略(STEP)试验中，在9624名60-80岁的高血压患者中，与130-150毫米汞柱的标准目标相比，收缩压强化目标110-130毫米汞柱可减少26%的心血管疾病，但不能减少全因死亡。强化血压控制对心血管疾病和死亡的影响尚未在普通高血压人群中得到证实。在中国农村高血压控制项目(CRHCP)试验中，由非医师社区卫生保健提供者(即乡村医生)实施了密集的血压干预。这些提供者在中国农村的基本初级保健和公共卫生服务一线工作，他们大多数都受过一定的医学培训(即3年职业或初级医学教育)。该研究旨在测试由非医师社区卫生保健提供者主导的强化血压干预与常规治疗在高血压患者心血管疾病和全因死亡风险方面的有效性。
图2 非临床医师的乡村医生主导的干预措施对主要和次要结果的有效性（图源自Lancet ）
在这项开放标签、盲终点、聚类随机试验中，招募了年龄≥40岁、收缩压≥140 mmhg或舒张压≥90 mmhg(心血管疾病高危人群≥130 mmhg和≥80 mmhg，或目前正在服用抗高血压药物)的患者。该研究随机(1:1)将326个村庄分配到由非医生社区卫生保健提供者主导的干预或常规护理，按省、县和乡进行分层。在干预组中，训练有素的非医师社区卫生保健提供者根据简单的阶梯式护理方案启动和分级降压药物，以在初级保健医生的监督下实现收缩压低于130 mm Hg和舒张压低于80 mm Hg的目标。他们还为患者提供打折或免费的抗高血压药物和健康指导。主要疗效结局是研究参与者在36个月随访期间心肌梗死、中风、需要住院的心力衰竭和心血管疾病死亡的复合结局。安全性每6个月评估一次。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT03527719。2018年5月8日至11月28日，研究人员在每组招募了163个村庄，33995名参与者。在36个月的时间里，两组收缩压降低的净差异为-23·1 mm Hg (95% CI为-24·4至-21·9；p< 0.0001)，舒张压降低为- 9.9 mm Hg(- 10.6至- 9.3;p < 0·0001)。与常规护理组相比，干预组有主要结局的患者较少(每年1.62% vs 2.40%；危险比[HR] 0.67, 95% CI 0.61 ~ 0.73;p < 0·0001)。干预组的次要结局也降低了：心肌梗死(HR 0.77, 95% CI 0.60 - 0.98;P =0·037)，中风(0·66,0·60-0·73;P <0·0001)，心力衰竭(0·58,0·42-0·81;P =0·0016)，心血管疾病死亡(0·70,0·58 ~ 0·83;P < 0.0001)和全因死亡(0.85,0.76 - 0.95;p = 0·0037)。主要结局的风险降低在年龄、性别、教育程度、抗高血压药物使用和基线心血管疾病风险的亚组中是一致的。干预组低血压高于常规护理组(1.75% vs 0.89%;p < 0·0001)。总之，该研究发现由非医师社区卫生保健提供者主导的强化血压干预可有效减少心血管疾病和死亡。